Clínica Infantil Indianópolis

Se é verdade que se morre pela boca o leite de vaca é a maior prova

Se é verdade que se morre pela boca, o leite de vaca é a maior prova.

Leite de vaca – o maior vilão das alergias

Estima-se que cerca de 8% das crianças e aproximadamente 2,5% dos adultos apresentarão alergia alimentar em uma determinada fase da sua vida. 7,5% dos casos são atribuídos ao leite de vaca – especula-se que esta alergia atinja 3% das crianças nos primeiros dois anos de vida (lactentes). Muito provavelmente, esta casuística está subestimada, em virtude do número de casos não diagnosticados. Exceto as alergias graves, os sintomas, numa fase inicial, costumam ser discretos sem fornecer suspeita clínica sustentável e mesmo quando há indícios de alergia, sua comprovação laboratorial nem sempre é possível, uma vez que a positividade dos exames – nas crianças com mais de dois anos de idade – oscila em torno dos 85%, portanto, com 15% de falso-negativos. Dessa maneira, com certa freqüência, as alergias não são diagnosticadas precocemente, o que impossibilita instituir um tratamento numa fase inicial, mais favorável, em que há maior probabilidade de êxito, no sentido de prevenir a progressão da doença, evitando uma sucessão de eventos alérgicos (marcha atópica) ou recorrências da reação alérgica ora manifestada, com perspectivas consideráveis de agravamento. As alergias alimentares não diagnosticadas corretamente são fatores de risco para reações anafiláticas graves, algumas vezes fatais.

A primeira reação da alergia costuma ser alimentar e se manifestar na infância. Os alimentos implicados, em 90% dos casos, são: leite de vaca – primeiro alimento introduzido na dieta – ovo, trigo, soja e peixes. Em idade mais avançada, incrementam a lista os frutos do mar, o amendoim e a família das castanhas: noz, avelã, amêndoa e pistache.

O grande vilão é o leite de vaca e nos adultos tem igual importância o amendoim torrado. Parece que as reações mais graves estão relacionadas com os frutos do mar.

A literatura assinala que menos de 1% das alergias alimentares são desencadeadas por aditivos: corantes; conservantes; edulcorantes; espessantes etc. Provavelmente, o fato de serem supervalorizados seja devido a erros diagnósticos com doenças virais, reações tóxicas…

Nas alergias graves os sintomas são imediatos – de segundos até quatro horas (em média duas horas) após a ingestão do alimento. Nos outros casos, geralmente os sintomas surgem nos primeiros dez/quatorze dias do seu consumo e independem da quantidade ingerida. Como os alimentos da dieta materna são absorvidos e eliminados pelo seu leite, a alergia pode se manifestar logo após o nascimento, durante a amamentação (?Τ?).

Freqüentemente, a primeira manifestação da alergia alimentar é a cólica que, apesar de mais intensa em comparação à normalmente apresentada pela maioria dos Recém-Nascidos – salvo os casos gritantes – dificilmente é reconhecida como uma manifestação alérgica, pois, na maioria dos casos, tem uma evolução favorável, com melhora transcorridos, em média três meses – o bebê passa a tolerar e conviver com sua cólica, sem qualquer restrição alimentar, ainda que com o uso esporádico de antiespasmódicos.

A segunda reação costuma ser cutânea, com o surgimento da dermatite atópica (alérgica), representada pelo eczema. O alimento mais incriminado é o leite de vaca e seus derivados. Quando as lesões são disseminadas (espalhadas pelo corpo), não se limitando às dobras da pele – intensas ou resistentes ao tratamento, muitas vezes, com sinais de infecção bacteriana secundária (impingem), não há muitas dúvidas quanto ao componente alérgico. São bebês extremamente inquietos devido ao prurido (coceira).

Nestes casos, apesar das evidências clínicas, nem sempre se consegue a comprovação laboratorial da alergia, pela falta de especificidade dos exames (Prick test e RAST), que podem resultar falso-negativos e, nesse contexto, a alternativa é a prova terapêutica. Importante ressaltar que assim como esses exames podem revelar falso-negativos, deve-se também considerar a possibilidade de falso-positivos. Situações em que o resultado é positivo para um determinado alimento e o paciente já o consumiu por várias vezes, sem ter apresentado qualquer sintoma – daí então, ser considerado como falso- positivo. Na realidade, isso constitui um forte alerta para eventuais reações futuras, caso o alimento envolvido continue fazendo parte da dieta, independente da quantidade ingerida, inclusive não há como prever a gravidade do quadro, embora as manifestações mais graves, na maioria das vezes, ocorram imediatamente ou até quatro horas após a primeira vez do alimento ter sido consumido.

A polêmica está em retirar ou não o alimento suspeito do cardápio – em assumir riscos. Somos da opinião que sim, pelo menos temporariamente, uma vez que a alergia alimentar, quando surge na infância- na maioria dos casos- ao contrário de quando se manifesta na idade adulta, é reversível após alguns anos de abstenção absoluta ou os sintomas são leves, a ponto do paciente não ter mais a necessidade de se privar do alimento.

Contudo, estes casos não são a regra, pois no quadro clínico das alergias predominam as formas leves.  Comumente, a reação da pele aos alimentos se instala após os três meses de idade sucedendo a cólica e seu aspecto, por lembrar as brotoejas, é considerada como mais uma das reações de adaptação, muitas vezes, atribuída ao calor e ao suor. Colabora para dificultar, ainda mais, o diagnóstico da alergia, nessa fase inicial, a melhora dos sintomas com recorrências cada vez mais leves e espaçadas (?Τ?).

Dessa maneira, não deixa de ter um lado intuitivo (feeling) o diagnóstico precoce da alergia. A vantagem é que quanto mais cedo for instituído um tratamento preventivo, com a supressão alimentar, maior a chance de se estancar ou amenizar a progressão do processo alérgico.

Por tudo isso, muitas vezes, o diagnóstico só ocorre mais tardiamente e como é característica do processo alérgico a sua continuidade, surgem outras manifestações que se substituem ou que andam juntas com a cólica e com a dermatite atópica (quadros atenuados). Assim, muitas crianças com antecedentes de alergia alimentar apresentam, após os dois anos de idade, alergia aos inalantes – poeira/ácaros, Blomia tropicalis, gramíneas (pólens) e pêlos de animais – com quadros de rinite e asma. Essa sucessão de eventos alérgicos é chamada “marcha atópica”, reação em cadeia ou de efeito dominó.

Convém enfatizar que, apesar dessa tendência evolutiva, não é obrigatória a passagem por todos estes estágios (carreira de alérgico). O fato da criança não ter apresentado cólica ou dermatite atópica não a isenta de sofrer crises de asma e rinite em qualquer idade, da mesma forma que nem todas a crianças com história de alergia alimentar terão alergia respiratória.

Geralmente, a alergia alimentar na infância é reversível, porém, não há como prever sua duração. Nas formas leves – com curta duração – os sintomas são frustros, mascaram a existência da alergia e, por não causarem maior repercussão, são considerados parte de um processo adaptativo. Nesses casos, até pode ocorrer do bebê abandonar a alergia sem que se tenha firmado seu diagnóstico. O problema maior está nas evoluções mais arrastadas, nas quais, a persistência ou a recorrência dos sintomas, mesmo que leves, podem dar lugar a outras manifestações. A alergia ao leite de vaca, por exemplo, pode também causar diarréias crônicas com déficit pôndero-estatural chegando à desnutrição, simulando um quadro de intolerância à lactose (principal açúcar do leite). Comumente esse tipo de alergia se faz acompanhar de anemia decorrente da má-absorção e do sangramento intestinal, conseqüência da colite alérgica (?Τ?).

O leite de vaca é o único alimento relacionado com sintomas respiratórios, capaz de precipitar o aparecimento do “chiado no peito”, com quadros clínicos indistinguíveis dos causados pelos vírus (bronquiolite) e do refluxo gastroesofágico. Pode inclusive causar pneumonias de repetição. A alergia respiratória, atribuída ao leite de vaca, é um problema eminentemente protéico, sem qualquer relação com seus açúcares (lactose).  

O tipo de reação, a gravidade do quadro clínico e a intensidade dos sintomas variam conforme a sensibilidade de cada bebê e das proteínas do leite de vaca envolvidas. 

Das 25 proteínas lácteas reconhecidas, apenas três – alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina (proteínas do soro) e a caseína (proteína do coalho) – estão relacionadas com processos alérgicos, incluindo sintomas digestivos e extradigestivos (respiratórios). Os casos de alergia à alfa-lactoalbumina são os mais freqüentes e os que estão associados com sintomas leves e, conseqüentemente, os que apresentam maiores dificuldades em serem diagnosticados precocemente, ao contrário das alergias atribuídas à beta-lactoglobulina que é apontada como a proteína mais antigênica e, portanto, responsável pelos sintomas mais graves.

Os casos de alergia à caseína são os que costumam reverter mais tardiamente. Um número razoável de pacientes apresenta alergia múltipla.

Em 60% dos casos de alergia ao leite de vaca – formas graves – os sintomas surgem com a primeira mamada. A sensibilização ocorre de maneira rápida, com o simples contato na pele ou até por meio da aspiração do vapor do leite fervido. Nesses casos toda cautela é pouco, pois os riscos de reações graves, como a anafilaxia fatal (choque anafilático), serão uma constante.  

Nem sempre é possível a comprovação laboratorial da alergia (Prick test e RAST). A idade ideal para se obter um maior índice de positividade, ainda está no campo da especulação. Apesar do marco ser a idade acima dos dois anos, os casos indetectáveis (de falso-negativos) são relevantes – os números oscilam em torno dos 15% – de maneira que, com relativa freqüência, a suspeita diagnóstica é confirmada através da prova terapêutica, que consiste em substituir o leite de vaca e derivados pelo leite de soja (fórmulas com proteína isolada de soja). A resposta clinica deve ocorrer em até 12 semanas (três meses), embora, na maioria dos casos, já se evidencia alguma melhora, transcorridas três semanas, possibilitando antever o resultado final do quadro.

Aproximadamente 20% das crianças alérgicas ao leite de vaca, também apresentam reações com o leite de soja, porém, os sintomas costumam ser leves e restritos à pele, portanto, sem contra-indicar seu uso como substituto do leite de vaca, salvo condições excepcionais, nas quais, outras alternativas são as mamadeiras de carne de galinha ou de rã. O leite de cabra, como prova terapêutica, tem seus riscos, pois a similaridade entre as mesmas espécies é de 95%.

Existe uma fórmula infantil especial, destinada à uma grande minoria de crianças alérgicas às proteínas do leite de vaca e da soja. É um produto de aminoácidos livres (isolados) e não conjugados, como se fossem proteínas já digeridas, portanto, isento dos efeitos alergênicos e com a vantagem de preservar as propriedades protéicas. É uma receita sem os açúcares lactose e sacarose (componente do açúcar comum), sem glúten e que vem acrescida de um amplo complexo vitamínico e cálcio, entre outros componentes, caracterizando o produto como de excelência máxima, todavia, nos padrões brasileiros, seu altíssimo custo o torna proibitivo.Seu nome comercial é NEOCATE, do grupo Danone.

Somente 10% das crianças alérgicas ao leite de vaca não toleram sua carne e a de outros mamíferos. Este baixo índice se deve ao fato do cozimento diminuir a alergenicidade das proteínas, daí também a justificativa para certas crianças alérgicas ao leite “in natura” (cru), comerem macarrão, suflês, pães, salsichas, doces, balas, bolos, sorvetes e chocolates, etc.

Teoricamente, isto deveria ocorrer nos casos de alergia seletiva da alfa-lactoalbumina, pois, segundo alguns autores a fervura desnatura as proteínas do soro, principalmente a alfa-lactoalbumina, sem alterar a proteína do coágulo (caseína). Na prática, não se observam diferenças, portanto, supõe-se que a fervura desnatura todas as proteínas. 

É polêmico afirmar que a alergia não tem cura, mas controle. O monitoramento de um número considerável de pacientes revela uma evolução autolimitada. Na alergia respiratória, é freqüente o relato de pacientes que afirmam terem sofrido de asma quando criança. Em relação às alergias alimentares, é notório o número de crianças que, transcorrido algum tempo, deixam de apresentar sintomas ou então que exibem um quadro clínico bem mais tímido. Esse fato – apesar da positividade dos exames de alergia persistir por tempo indeterminado – vem reforçar a teoria da alergia alimentar ser transitória. As crianças abandonam a alergia ou passam a tolerar um determinado alimento em idade mais avançada, ao contrário dos casos que se manifestam na idade adulta. Parece ser consensual que quanto mais tardiamente a alergia se manifestar, maiores os riscos de cronicidade.

A alergia ao leite de vaca, independentemente da sua gravidade, é reversível. Quando o quadro clínico não é importante, os sintomas podem desaparecer sem que se tenha diagnosticado o problema – a alergia é autolimitada – e, portanto, sem restrição ao leite de vaca e derivados. Já nos casos com diagnóstico comprovado, é descrito que 50% das crianças deixam de ser alérgicas após um ano, 70% após dois anos, 90% após três anos e 95% entre cinco e dez anos. Nesse período, não há como prever quantas tentativas de reintrodução do leite de vaca serão necessárias, até que se obtenha êxito.

Quando o diagnóstico é precoce – logo após o nascimento – deve-se aguardar que o bebê complete, pelo menos, um ano de idade. A partir dessa idade, o tempo de abstenção varia, recomenda-se um período mínimo de quatro meses (?Τ?).  

Intolerância á lactose – “ A proteína do leite de vaca faz e o açúcar leva a fama”

A lactose é o principal açúcar do leite de vaca, presente, em menor quantidade, nos seus derivados – queijos, coalhadas e iogurtes. Também usado, em alguns remédios, como excipiente ou veículo. A absorção (digestão) dos alimentos que contém lactose depende de uma enzima chamada lactase, produzida pelas células do intestino. A alactasia – ausência dessa enzima – impede que a lactose seja absorvida e seu acúmulo no intestino caracteriza um quadro de má-absorção ou de intolerância à lactose com cólica e/ou diarréia. Como esses sintomas são comuns entre doenças, de causas diferentes, muitas vezes o diagnóstico de intolerância alimentar, que é um problema ligado aos hidratos de carbono (açúcares) – principalmente à lactose – é confundido com o diagnóstico de alergia, que é um distúrbio protéico. Maior confusão ainda envolve as crises de tosse, chiado no peito e falta de ar, mais precisamente as crises de Bronquite ou de Asma, relacionadas com infecções e com as proteínas do leite de vaca e não com seus açúcares.   A alactasia pode ser congênita (genética) – condição extremamente rara – ou adquirida, em decorrência de processos inflamatórios intestinais, principalmente os de duração prolongada. O Screening Neonatal, conhecido em nosso meio como “teste do pezinho”, tem a finalidade de rastrear algumas doenças metabólicas (erros inatos do metabolismo), entre as quais, a atividade desta enzima.

Vale ressaltar que esse problema não se restringe ao leite de vaca, mas, praticamente a todos os leites de mamíferos que contém as mesmas proteínas e os mesmos açúcares, exceto os mamíferos aquáticos carnívoros (pinípedes): foca, leão-marinho e baleia, cujo leite é totalmente desprovido de lactose.

A deficiência ou a ausência (falência) de atividade da enzima lactase pode ser definitiva – nos casos congênitos – ou transitória – nas formas adquiridas, por meio de infecções intestinais.

Nas infecções intestinais ocorre lesão da mucosa intestinal e das células produtoras de lactase, provocando uma intolerância transitória à lactose desde poucas horas, nos casos leves, chegando à quatro meses (média de duas semanas) nos casos mais graves, rotulados como diarréia persistente, protraída ou prolongada. Esses quadros guardam algumas particularidades, são diarréias severas de evolução prolongada, na maioria das vezes, com duração superior a 14 dias que acometem crianças de até seis meses de idade (lactentes jovens) com estado nutricional limítrofe ou desnutridas. Fazem parte de uma população carente, que vivem em condições precárias beirando a insalubridade.

Esta má-absorção de lactose (intolerância) decorrente dessa deficiência enzimática transitória (da lactase) é responsável pela persistência da diarréia, enquanto não for instituído tratamento dietético com o emprego de leites sem lactose, durante um período variável que raramente ultrapassa quatro meses. Nestes casos, a intolerância pode atingir outros açúcares como a maltose, a sacarose (açúcar comum) a glicose e até mesmo, a frutose (?Τ?).

Problema maior reside nas deficiências congênitas (genéticas) de lactase, na qual, a intolerância à lactose é irreversível. O quadro clínico geralmente se instala precocemente, com cólica intensa desproporcional à observada na maioria dos recém-natos e lactentes nos primeiros três a quatro meses de vida. São crianças que demonstram uma irritabilidade excessiva, com choro praticamente contínuo, que surge em um período de 30 minutos a duas horas após o consumo do leite e somente melhora – por pouco tempo – nos intervalos das mamadas.

Outro sintoma que comumente se faz acompanhar pela cólica é a diarréia, caracterizada por fezes explosivas e desencadeada após a ingestão de produtos lácteos contendo lactose. A diarréia persiste com riscos de desidratação – tanto maior quanto mais jovem a criança – enquanto não houver substituição do leite de vaca e derivados, por fórmulas lácteas isentas de lactose. 

Apesar de ser essa a evolução clássica esperada, por motivos ainda não bem esclarecidos ligados ao grau de intolerância à lactose (deficiência ou falência do sistema enzimático) e na dependência da sensibilidade de cada um, existem pacientes com sintomas leves que não se submetem a qualquer restrição dietética, ao passo que outros são obrigados a lançar mão de uma alimentação alternativa pelo resto da vida, inclusive dando atenção a certos remédios que contém açúcares (lactose) em sua composição, principalmente alguns xaropes e elixires.

Alguns doentes podem se beneficiar do uso de pílulas de lactase que facilitam a digestão da lactose.

Do ponto de vista metabólico, a lactose sob ação da enzima lactase é transformada em glicose e galactose, as quais são absorvidas pelo intestino ganhando a circulação.

O teste ou a prova de absorção da lactose consiste na administração oral desse açúcar e determinar a concentração seriada da glicose no sangue (glicemia) após 30, 45 e 60 minutos, adotando-se como parâmetro a taxa da glicemia antes da ingestão da lactose (glicemia basal).

Considera-se absorção adequada de lactose quando houver aumento mínimo de 20mg/dl em pelo menos uma destas três dosagens, comparadas com o valor da glicemia basal.

Importante salientar que quando há dúvidas, essa prova pode diferenciar os casos de intolerância dos de alergia alimentar, outra observação é que o problema da lactose está relacionado com sintomas gastrintestinais, mais especificamente com cólica e/ou diarréia. “A lactose não tem qualquer relação com sintomas respiratórios, ou seja, com quadros de Asma ou Bronquite”.

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